Dein Name
Dein Vorname
Strasse
PLZ
Ort
Geburtstag
Telefon
Deine E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
Kannst du den Alltag selbständig bewältigen und benötigst keinerlei Hilfe? JaNein
Falls Nein, bitte erläutern
Warst du jemals straffällig? NeinJa
Eltern/gesetzlicher Vertreter
Name
Vorname
Vormundschaft NeinJa
Name und Telefonnummer des Vormunds:
Ausbildungsstätte/Arbeitgeber
Ausbildung (genaue Bezeichnung Lehre/Schule)
Rechnungsstellung
Beziehst du Leistungen der Invalidenversicherung (IV)? NeinJa
Name und Telefonnummer der IV-Stelle:
Beziehst du/ein Elternteil/gesetzlicher Vertreter Leistungen des Sozialdienstes (Sozialhilfe) (Rechnungsstellung)? NeinJa
Name und Telefonnummer des Sozialdienstes:
Aufenthaltsdauer
Eintrittsdatum
Aufenthalt bis ca.
Zimmer
DoppelzimmerEinzelzimmer (auf Anfrage)
Falls möglich: zusammen mit
Verpflegung
HalbpensionVollpension
Wie bist du auf die Casa Florentini gestossen?
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